‘హెల్త్‌ ఎమర్జెన్సీ’కి సిద్ధమా!

అత్యవసర వైద్య పరిస్థితుల్లో ఆస్పత్రిలో చేరి చికిత్స తీసుకోవాల్సి వస్తే ఆదుకునే సాధనం హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌. ఆస్పత్రిలో నగదు రహిత వైద్యానికి బీమా పాలసీ భరోసానిస్తుంది. కానీ, ఆస్పత్రిలో చేరిన తర్వాత నగదు రహిత చెల్లింపులకు తిరస్కారం ఎదురైతే..? రూ.లక్షల బిల్లు సొంతంగా చెల్లించడం మినహా మరో మార్గం ఉండదు. ఆస్పత్రి నుంచి ఇంటికి వచ్చిన తర్వాత అన్ని బిల్లులతో బీమా కంపెనీ వద్ద రీయింబర్స్‌మెంట్‌ క్లెయిమ్‌ దాఖలు చేసుకోవాల్సి వస్తుంది. ఇటీవలి కాలంలో ఆస్పత్రులు, బీమా కంపెనీల మధ్య ఏర్పడిన విశ్వాస వైరుధ్యం.. పాలసీదారులను ఆందోళనకు గురిచేసే అంశమే. దీనిపై అవగాహన కలిగి ఉంటే.. అత్యవసర పరిస్థితులను ధైర్యంగా, సమర్థవంతంగా ఎదుర్కోవచ్చు.

స్టార్‌ హెల్త్‌ అండ్‌ అలైడ్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ పాలసీదారులకు నగదు రహిత చికిత్సలను సెప్టెంబర్‌ 22 నుంచి నిలిపివేస్తున్నట్టు అసోసియేషన్‌ ఆఫ్‌ హెల్త్‌కేర్‌ ప్రొవైడర్స్‌ (ఏహెచ్‌పీఐ) సెప్టెంబర్‌ 12న ప్రకటించింది. ఏహెచ్‌పీఐ కింద దేశవ్యాప్తంగా 15 వేల ఆస్పత్రులు సభ్యులుగా ఉన్నాయి. అక్టోబర్‌ 10 నుంచి నగదు రహిత చికిత్సలను తిరిగి ప్రారంభించేందుకు పరస్పర అంగీకారం కుదిరినట్టు ఏహెచ్‌పీఐ, స్టార్‌ హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ కొన్ని రోజుల తర్వాత ప్రకటించాయి. 

అంతకుముందు ఆగస్ట్‌లో బజాజ్‌ అలియంజ్‌ జనరల్‌ ఇన్సూరెన్స్, కేర్‌ హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్,, నివా బూపా హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ పాలసీదారులకూ ఇదే అనుభవం ఎదురైంది. తన ఎంపానెల్డ్‌ హాస్పిటల్స్‌ జాబితా నుంచి మ్యాక్స్‌ హాస్పిటల్స్‌ను తొలగిస్తున్నట్టు ఆగస్ట్‌ 16న నివాబూపా హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ ప్రకటించింది. సరిగ్గా మ్యాక్స్‌ హాస్పిటల్స్‌ విషయంలో కేర్‌ హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ సైతం ఈ ఏడాది ఫిబ్రవరి 17న ఇదే విధంగా వ్యవహరించింది. కొన్ని సందర్భాల్లో బీమా సంస్థలు, కొన్ని సందర్భాల్లో ఏహెచ్‌పీఐ ఈ తరహా చర్యలకు ఉపక్రమిస్తుండడం పాలసీదారులను అయోమయానికి గురిచేస్తోంది.  

విధానం – వివాదం 
→ సాధారణంగా అన్ని బీమా సంస్థలకు ‘నెట్‌వర్క్‌ హాస్పిటల్స్‌’ అంటూ ఒక జాబితా ఉంటుంది. ఇందులో ఉన్న వాటిని ‘ఎంపానెల్డ్‌ హాస్పిటల్స్‌’ అని పేర్కొంటారు. బీమా సంస్థలు అన్ని ముఖ్యమైన ఆస్పత్రులతో ఒప్పందం చేసుకుంటూ ఉంటాయి. ప్రతి చికిత్సకు సంబంధించి తక్కువ రేట్లతో ఒక టారిఫ్‌పై అంగీకారం కుదుర్చుకుంటాయి.   

→ ప్రధానంగా ఈ ధరల విషయంలో ఆస్పత్రులు, బీమా సంస్థల మధ్య ప్రస్తుతం వివాదం నెలకొంది. ఆస్పత్రులు అధిక చార్జీలు వసూలు చేస్తున్నాయని, బోగస్‌ క్లెయిమ్‌లకు (క్లెయిమ్‌ మోసాలు) చోటు కల్పిస్తున్నాయని, ప్రొటోకాల్‌కు విరుద్ధమైన, అవసరం లేని వ్యాధి నిర్ధారణ పరీక్షలు, ఔషధాలను సూచిస్తున్నాయని, ముందు పేర్కొన్న క్లెయిమ్‌ కంటే తుది క్లెయిమ్‌ భారీగా పెరిగిపోతోందని.. ఇలా ఎన్నో ఆరోపణలు బీమా సంస్థలు నుంచి వినిపిస్తున్నాయి. 2020 తర్వాత చికిత్సల టారిఫ్‌లను సవరించలేదని, అత్యాధునిక చికిత్సా విధానాలు, పెరిగిన సిబ్బంది వేతనాల దృష్ట్యా రేట్లను సవరించాల్సి ఉందని.. కానీ, తక్కువ చార్జీలకు అంగీకారం తెలపాలంటూ బీమా కంపెనీలు ఒత్తిడి చేస్తున్నాయని, నగదు రహిత క్లెయిమ్‌లకు తొలుత అంగీకారం తెలిపి, తుది క్లెయిమ్‌ సమయంలో తిరస్కరిస్తున్నాయని ఆస్పత్రుల నుంచి ఆరోపణలు ఉన్నాయి. అలాగే, క్లెయిమ్‌ మొత్తాన్ని తగ్గించేస్తున్నాయని అంటున్నాయి.  

→ ఆస్పత్రిలో పాలసీదారుడు చేరిన సమయంలో అతడి నుంచి ప్రీ ఆథరైజేషన్‌ ఫారమ్‌ను ఆస్పత్రి సిబ్బంది తీసుకుని, బీమా కంపెనీలు లేదా థర్డ్‌ పార్టీ అడ్మినిస్ట్రేటర్‌కు (టీపీఏ) పంపిస్తాయి. ఈ పత్రంలో ఆరోగ్య సమస్య ఏమిటి, చికిత్స వివరాలు, అంచనా వ్యయాలు ఉంటాయి. దీనికి బీమా కంపెనీలు నాలుగు గంటల్లోపు స్పందిస్తాయి. ఆమోదిస్తే నగదు రహిత చికిత్స తీసుకోవచ్చు. లేదంటే సొంతంగా చెల్లించి, తర్వాత రీయింబర్స్‌మెంట్‌కు (తిరిగి పొందడం) వెళ్లాల్సి ఉంటుంది. బీమా కంపెనీ నుంచి ఆమోదం లభించిన కేసుల్లో.. డిశ్చార్జ్‌కు ముందు మొత్తం చికిత్స వ్యయం, పూర్తి వివరాలతో తుది క్లెయిమ్‌ బీమా కంపెనీకి వెళుతుంది. అప్పుడు చికిత్సలకు విధించిన చార్జీలు తమ ఒప్పందం ప్రకారమే ఉన్నాయా? లేక అదనంగా బాదేశారా? అని బీమా కంపెనీ లేదా టీపీఏ బృందాలు పరిశీలిస్తాయి. ఆరోగ్య సమస్య, చికిత్స, ఔషధ వినియోగం, వ్యాధి నిర్ధారణ పరీక్షలనూ లోతుగా పరిశీలిస్తాయి. ఏవైనా సందేహాలుంటే మరిన్ని వివరాలు కోరతాయి. పాలసీదారుడి ఆరోగ్య చరిత్ర విషయంలో సందేహాలు నెలకొంటే తుది క్లెయిమ్‌కు తిరస్కరిస్తాయి. రీయింబర్స్‌మెంట్‌ విధానంలో రావాలని సూచిస్తాయి. ఒకవేళ ఆస్పత్రులు అధికంగా చార్జీలు వేసినట్టు భావిస్తే, ఆ మేరకు బిల్లులో తగ్గించి క్లెయిమ్‌కు ఆమోదం తెలపొచ్చు. అప్పుడు మిగిలిన మొత్తాన్ని పాలసీదారు చెల్లించాల్సి ఉంటుంది. నగదు రహిత క్లెయిమ్‌ తిరస్కరణకు గురై, రీయింబర్స్‌మెంట్‌ క్లెయిమ్‌కు వెళ్లిన సందర్భంలోనూ పూర్తి మొత్తం వస్తుందన్న భరోసా లేదు.

కళ్లు తెరిపించే గణాంకాలు..
→  ఇన్సూరెన్స్‌ అంబుడ్స్‌మన్‌ 2023–24 నివేదిక ప్రకారం.. హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌కు సంబంధించి బీమా కంపెనీలపై ఫిర్యాదులు అంతకుముందు సంవత్సరంతో పోల్చి చూసినప్పుడు 21.7 శాతం పెరిగాయి. మొత్తం 31,490 ఫిర్యాదులు వచ్చాయి.  

→ 13,308 ఫిర్యాదులు ఒక్క స్టార్‌ హెల్త్‌ అండ్‌ అలైడ్‌ ఇన్సూరెన్స్‌కు వ్యతిరేకంగా వచ్చాయి. ఇందులో 10,196 ఫిర్యాదులు క్లెయిమ్‌ల తిరస్కారాలకు సంబంధించినవే. 

→ కేర్‌ హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌కు వ్యతిరేకంగా 3,718 ఫిర్యాదులు పాలసీదారుల నుంచి దాఖలు కాగా, అందులో క్లెయిమ్‌ తిరస్కరణకు సంబంధించి 2,393 ఉన్నాయి.  

→ నివా బూపా హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌కు వ్యతిరేకంగా 2,511 ఫిర్యాదులు రాగా, 1,770 క్లెయిమ్‌ తిరస్కరణకు సంబంధించినవే. నేషనల్‌ ఇన్సూరెన్స్‌కు వ్యతిరేకంగా 2,196, న్యూ ఇండియా అష్యూరెన్స్‌కు వ్యతిరేకంగా 1,602 ఫిర్యాదులు వచ్చాయి.  

→ ముఖ్యంగా క్లెయిమ్‌ తిరస్కరణలు, బీమా కంపెనీ సేవలపై ఫిర్యాదులు వస్తున్నాయి. దీంతో ప్రతీ బీమా సంస్థ పరిధిలో అంతర్గత అంబుడ్స్‌మన్‌ వ్యవస్థను ఏర్పాటునకు బీమా రంగ నియంత్రణ, అభివృద్ధి మండలి (ఐఆర్‌డీఏఐ) ఆదేశాలు జారీ చేయడం గమనార్హం.  

అత్యవసర నిధి.. 
ఎన్ని ముందు జాగ్రత్తలు తీసుకున్నప్పటికీ.. చివరి నిమిషంలో క్లెయిమ్‌ రాకపోతే స్వయంగా చెల్లించక తప్పదు. ఒక్కోసారి బీమా కవరేజీ పరిధిలో లేని అనారోగ్య సమస్యలు కూడా ఎదురుకావొచ్చు. లేదా కవరేజీకి మించి చికిత్సల వ్యయాలు ఎదురుకావొచ్చు. కనుక ఒక కుటుంబం కనీసం రూ.4–5 లక్షలతో అత్యవసర వైద్యనిధిని ప్రత్యేకంగా సమకూర్చుకోవాలన్నది నిపుణుల సూచన.  

క్లెయిమ్‌ తిరస్కరిస్తే..
బీమా కంపెనీలు–ఆస్పత్రుల మధ్య వివాదం పాలసీదారుల ప్రయోజనాలకు భంగం కలిగించరాదు. అవసరంలో ‘బీమా’ అదుకోనప్పుడు పాలసీదారులు మిన్నకుండిపోనక్కర్లేదు. నిబంధనల మేరకు క్లెయిమ్‌ మొత్తాన్ని పొందే హక్కు పాలసీదారులకు ఉంటుంది. నగదు రహిత క్లెయిమ్‌ తిరస్కరణకు గురైతే, స్వయంగా చెల్లించి రీయింబర్స్‌మెంట్‌ క్లెయిమ్‌ను 30 రోజుల్లోపు (డిశ్చార్జ్‌ అనంతరం) దాఖలు చేయాల్సి ఉంటుంది. కొన్ని సంస్థలు 90 రోజుల వరకు అవకాశం కలి్పస్తున్నాయి.  

→ ముందుగా ఆస్పత్రి నుంచి డిశ్చార్జ్‌ అవ్వకముందే బీమా కంపెనీ కస్టమర్‌కేర్‌కు కాల్‌ చేసి, నగదు రహిత చెల్లింపులకు ఒప్పించే ప్రయత్నం చేయొచ్చు. ఫలితం లేకపోతే డిశ్చార్జ్‌ అనంతరం రీయింబర్స్‌మెంట్‌ క్లెయిమ్‌కు వెళ్లడమే. 

→ చెల్లింపులు పూర్తి స్థాయిలో రాకపోతే పాలసీ నియమ, నిబంధనల ప్రకారమే బీమా కంపెనీ వ్యవహరించిందా? అన్నది సరిచూసుకోవాలి. క్లెయిమ్‌ తిరస్కరించినా లేక పాక్షిక చెల్లింపులతో సరిపెట్టినా.. అప్పుడు రాతపూర్వక వివరణ తీసుకోవాలి.  

→ బీమా కంపెనీ వివరణ సమంజసంగా, సహేతుకంగా, పాలసీ నిబంధనలకు విరుద్ధంగా ఉన్నట్టయితే.. తొలుత బీమా కంపెనీ అంబుడ్స్‌మన్‌ వద్ద ఫిర్యాదు దాఖలు చేసి, పరిష్కారానికి ప్రయతి్నంచాలి. ఫలితం లేకపోతే బీమా రంగ అంబుడ్స్‌మన్‌ను ఆశ్రయించొచ్చు. అప్పటికీ పరిష్కారం కాకపోతే చట్టప్రకారం బీమా కంపెనీపై చర్యలకు వెళ్లాల్సి ఉంటుంది.

ఇవి తెలియాలి..
→ పాలసీ కొనుగోలుకు ముందు నియమ నిబంధనలు, షరతులు, మినహాయింపులు, అర్హతల గురించి సమగ్రంగా తెలుసుకోవాలి. ఏవైనా సందేహాలుంటే బీమా కంపెనీ కస్టమర్‌ కేర్‌ను సంప్రదించాలి. 

→ క్లెయిమ్‌ చెల్లింపుల నిష్పత్తి (సీఎస్‌ఆర్‌) సాధారణంగా 90కు పైన ఉంటే మంచిది. 95పైన ఉంటే మరింత భరోసా ఉన్నట్టుగా భావించొచ్చు. క్లెయిమ్‌ రేషియోను ఏటా ఐఆర్‌డీఏఐ ప్రకటిస్తుంటుంది. బీమా సంస్థలకు వ్యతిరేకంగా అంబుడ్స్‌మన్‌ వద్ద ఎన్ని ఫిర్యాదులు నమోదైనదీ పరిశీలించాలి.  

→ బీమా కంపెనీ నెట్‌వర్క్‌ ఆస్పత్రుల జాబితా విస్తృతంగా, తమ నివాస ప్రాంతంలోని అన్ని ముఖ్య ఆస్పత్రులతో ఉండేలా చూసుకోవాలి. 

→ సమగ్రమైన కవరేజీతో హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ 
తీసుకోవాలి. కస్టమర్‌ సేవలు మెరుగ్గా ఉన్నాయో లేదో చూడాలి.   

→ పాలసీ దరఖాస్తులో కచ్చితమైన వివరాలను నమోదు చేయాలి. మరీ మఖ్యంగా పాలసీ తీసుకునే ముందు కొన్నేళ్లలో ఏవైనా అనారోగ్య సమస్యలను ఎదుర్కొంటే వాటి వివరాలు.. తీసుకునే నాటికి ఏవైనా ఆరోగ్య సమస్యలుంటే వాటి గురించి సమగ్రంగా వెల్లడించాలి.  

→ పాలసీ తీసుకున్న మొదటి 30 రోజుల్లో ప్రమాదాలు మినహా మిగతా క్లెయిమ్‌లు దాఖలు చేసుకోవడానికి ఉండదు. పాలసీ తీసుకునే నాటికి ఉన్న వ్యాధులకు 3–4 ఏళ్ల వరకు.. కొన్నింటికి రెండేళ్ల వెయిటింగ్‌ పీరియడ్‌ నిబంధన వర్తిస్తుంది. పాలసీ తీసుకునే ముందే ఏ వ్యాధులకు ఎంత కాలం పాటు వేచి ఉండాలో సమగ్రంగా తెలుసుకోవాలి. అదనపు ప్రీమియంతో వెయిటింగ్‌ పీరియడ్‌ లేకుండా కొన్ని బీమా సంస్థలు పాలసీలను ఆఫర్‌ చేస్తున్నాయి. 

→ ఆస్పత్రిలో చేరిక గురించి బీమా సంస్థలకు సకాలంలో సమాచారం ఇవ్వాలి. సకాలంలో క్లెయిమ్‌లు దాఖలు చేయాలి. 

→ బీమా సంస్థ ఎంపానెల్డ్‌ ఆస్పత్రుల్లోనే చికిత్స తీసుకోవడం సూచనీయం. ఎప్పటికప్పుడు తాజా జాబితా బీమా సంస్థ పోర్టల్‌పై 
అందుబాటులో ఉంటుంది. 
→ క్లెయిమ్‌ను స్వయంగా దాఖలు చేస్తే, అన్ని  డా క్యుమెంట్లు సమగ్రంగా ఉండేలా చూసుకోవాలి.  

కొన్ని బీమా సంస్థలు తమ ఎంపానెల్డ్‌ జాబితా నుంచి కొన్ని ఆస్పత్రులను తొలగిస్తున్నాయి. బీమా సంస్థలు ఒక్కటైతే.. మేము కూడా (ఆస్పత్రులన్నీ) ఉమ్మడిగా చేతులు కలిపి, ఆయా కంపెనీలతో వ్యాపారం నిర్వహించబోం. కరోనా తర్వాత నుంచి రేట్లపై చర్చలు జరగాల్సి ఉంది. కొన్ని బీమా సంస్థలు అయితే 2017 నుంచి రేట్లను సవరించలేదు. అసాధారణ స్థాయిలో టెక్నాలజీ పరంగా పురోగతి, సిబ్బంది జీతభత్యాల పరంగా పెరిగిన భారాన్ని పరిగణనలోకి తీసుకోవాలి. ముఖ్యంగా రేడియాలజీ, కేన్సర్, రోబోటిక్‌ చికిత్సల పరంగా ఎంతో పురోగతి ఉంది. సూపర్‌ స్పెషలిస్ట్‌ వైద్యుల కొరత వేధిస్తోంది. అధిక డిమాండ్‌ కారణంగా వారు మతిపోయే వేతనాలు డిమాండ్‌ చేస్తున్నారు
– గిరిధర్‌ జ్ఞాని, డైరెక్టర్‌ జనరల్, ఏహెచ్‌పీఐ

ఆస్పత్రులు కరోనా సమయంలో చార్జీలను అసాధారణంగా పెంచేయడమే కాదు, ఏటా ఇదే తీరులో వ్యవహరిస్తున్నాయి. హాస్పిటల్స్‌ ధరలను పెంచిన ప్రతి సందర్భంలోనూ బీమా కంపెనీలకు నష్టాలు పెరుగుతున్నాయి. దీంతో ప్రీమియంలను సవరించాల్సి వస్తోంది. దీన్ని పరిష్కరించాలన్నది బీమా పరిశ్రమ డిమాండ్‌. ద్రవ్యోల్బణం కారణంగా ఏటా రేట్లు పెరగడం సహజమే. కానీ, ఇది 15–20 శాతం స్థాయిలో ఉండరాదు. అపెండెక్టమీ చికిత్స ధర సాధారణంగా రూ.30,000–40,000 ఉంటుంది. పేరున్న ఆస్పత్రులు ఇందుకు రూ.1–1.5 లక్షలు చార్జీ వసూలు చేస్తున్నాయి. బీమా పరిశ్రమ అధిక నియంత్రణల మధ్య పనిచేస్తోంది. అలాగే, ఆస్పత్రులు, హెల్త్‌కేర్‌ ప్రొవైడర్లపైనా ఇదే మాదిరి నియంత్రణ వ్యవస్థను తీసుకురావాలి.     
– హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ పరిశ్రమ

– సాక్షి, బిజినెస్‌ డెస్క్‌