హెల్త్‌ క్లెయిమ్‌ తిరస్కరిస్తే కుదరదిక!

హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ రీయింబర్స్‌మెంట్‌ క్లెయిమ్‌ను సకాలంలో దాఖలు చేయకపోతే బీమా సంస్థలు నిర్మొహమాటంగా నో చెప్పేస్తుంటాయి. కానీ, ఇకపై అలా కుదరదు. నిర్ణీత గడువులోపు సాధ్యపడక, ఆలస్యంగా ఫైల్‌ చేసినా.. నిబంధనలకు అనుగుణంగా మదింపు చేయాల్సిందే. 

రూపాయితో సహా చెల్లించాల్సిందే. ఏప్రిల్‌ 20న బొంబే హైకోర్టు ఈ దిశగా ఇచ్చిన తీర్పు పాలసీదారులకు ఆర్థిక ఉపశమనం కాగా.. నిబంధనలు పాలసీదారులకు అనుకూలంగా ఉన్నా, ఇంతకాలం తమకు అనుకూలంగా మలుచుకుంటున్న బీమా సంస్థలకు కనువిప్పే. 

అసలైన క్లెయిమ్‌ దరఖాస్తులను ఆలస్యంగా దాఖలు చేశారని చెప్పి తిరస్కరించడం కుదరదని హైకోర్టు స్పష్టంగా తేల్చి చెప్పింది. కనుక అర్థం పర్థం లేని కారణాలతో హెల్త్‌ క్లెయిమ్‌కు తిరస్కారం ఎదురైతే.. మిన్నకుండిపోవక్కర్లేదు. కారణం తెలుసుకుని బీమా సంస్థను నిలదీయొచ్చు. బిల్లు మొత్తాన్ని రాబట్టుకోవచ్చు.                                                      

బొంబే హైకోర్టు తీర్పు పాలసీదారుల హక్కులను పరిరక్షించేదిగా నిపుణులు అభివరి్ణస్తున్నారు. సీపీ రవీంద్రనాథ్‌ మీనన్‌ అనే వ్యక్తి తన హెల్త్‌ రీయింబర్స్‌మెంట్‌ క్లెయిమ్‌ను బీమా సంస్థ పెట్టిన నిర్దేశిత గడువు దాటిన తర్వాత దాఖలు చేశాడు. నిబంధనల్లో పేర్కొన్నట్టు 90 రోజుల్లోగా క్లెయిమ్‌ దాఖలు చేయనందున దరఖాస్తును తిరస్కరిస్తున్నట్టు యునైటెడ్‌ ఇండియా ఇన్సూరెన్స్‌ సమాధానం ఇచ్చింది. దీంతో పాలసీదారుడు న్యాయం కోసం కోర్టు మెట్లెక్కాల్సి వచ్చింది. కేవలం ఆలస్యంగా క్లెయిమ్‌ దాఖలు చేశారంటూ తిరస్కరించడం చట్టం కింద చెల్లదని హైకోర్టు స్పష్టం చేసింది. 

ఆ తరహా నిబంధనలు ఇండియన్‌ కాంట్రాక్ట్‌ యాక్ట్, 1872లోని సెక్షన్‌ 28(బి)ని ఉల్లంఘించడమేనని పేర్కొంది. చట్టపరిధిలో అర్హత కలిగిన క్లెయిమ్‌ను సాంకేతిక కారణాలతో తిరస్కరించరాదని తేల్చి చెప్పింది. హెల్త్‌ పాలసీలకు సంబంధించి సమయ నిబంధనలు చెల్లనివి, అమలు చేయరానివిగా పేర్కొంది. ఒప్పంద నిబంధనలు నిజమైన హక్కులను రద్దు చేయలేవంటూ భారత సర్వోన్నత న్యాయస్థానం గతంలో చెప్పిన తీర్పు ఆధారంగా బొంబే హెకోర్టు ఈ కేసులో బీమా సంస్థ వాదనను తోసిపుచ్చింది. పాలసీదారుడి క్లెయిమ్‌కు చట్టంలోని నిబంధనలకు అనుగుణంగా చెల్లింపులు చేయాలని, ఆ మొత్తంపై 6 శాతం వడ్డీ కూడా చెల్లించాలని తీర్పు జారీ చేసింది.

నగదు రహితం – రీయింబర్స్‌మెంట్‌
నగదు రహితం: ఇందుకు సంబంధించి ఆస్పత్రులు 2024/2026 ఐఆర్‌డీఏఐ మాస్టర్‌ సర్క్యులర్‌ను అనుసరిస్తున్నాయి. దీని ప్రకారం బీమా సంస్థ నగదు రహిత క్లెయిమ్‌కు ముందస్తు అనుమతి అన్నది గంటలోపు మంజూరు చేయాలి. డిశ్చార్జ్‌ క్లెయిమ్‌కు 3 గంటల్లోపు అనుమతి జారీ చేయాలి. ఆలస్యం చేస్తే.. ఆ సమయంలో ఆస్పత్రిలో ఉండేందుకు అయ్యే వ్యయాలను సైతం బీమా సంస్థ చెల్లించాల్సిందే. 

రీయింబర్స్‌మెంట్‌ క్లెయిమ్‌: ముందుగా సొంత పాకెట్‌ నుంచి చెల్లింపులు చేసి, తర్వాత బీమా సంస్థ వద్ద రీయింబర్స్‌మెంట్‌ కోసం క్లెయిమ్‌ దాఖలు చేసుకోవడం. సాధారణంగా 30 రోజులు మించకుండా ఈ క్లెయిమ్‌ను దాఖలు చేయాల్సి ఉంటుంది.

ఎందుకు కాల పరిమితులు? 
→ క్లెయిమ్‌లకు సంబంధించి బీమా కంపెనీలు కాల పరిమితులు నిర్ణయించడం వెనుక.. వీలైనంత త్వరలో వాటిని మదింపు చేయడం ద్వారా వాస్తవ సమాచారాన్ని గుర్తించడం సులభతరమవుతుందనే.  

→ ఒకవేళ, క్లెయిమ్‌ దాఖలు ఆలస్యం అవడం వెనుక సహేతుక కారణాలుంటే తిరస్కరించడానికి కుదరదని నిబంధనలు సైతం చెబుతున్నాయి. 

→ ఒంటరి వ్యక్తులు ఐసీయూలో చికిత్స తీసుకుని డిశ్చార్జ్‌ కావొచ్చు. అలాంటప్పుడు వారు కోలుకుని ఫైల్‌ దాఖలు చేయడానికి సమయం తీసుకోవచ్చు. అలాంటప్పుడు క్లెయిమ్‌ తిరస్కరించడం సహేతుకం కానేకాదు. 

→ ఆరు నెలల తర్వాత క్లెయిమ్‌ దాఖలు చేసినా సరే, అందుకు సరైన కారణం ఉంటే బీమా సంస్థ అర్హతలకు లోబడి మదింపు చేయాలి. అంతేకానీ కాలహరణం పేరుతో తిరస్కరించకూడదు. ఒకవేళ పాలసీదారుడు మోసం చేసేందుకే జాప్యం చేశాడని బీమా సంస్థ నిరూపిస్తే తప్ప క్లెయిమ్‌కు తిరస్కారం కుదరదు.  

→ బీమా సంస్థలు, థర్డ్‌ పార్టీ అడ్మిని్రస్టేటర్లు (టీపీఏలు/బీమా తరఫున క్లెయిమ్‌ వ్యవహారాలు చూసే సంస్థలు) క్లెయిమ్‌కు సంబంధించి, ఏవైనా అదనపు డాక్యుమెంట్లు అవసరమైతే నేరుగా ఆస్పత్రుల నుంచి తీసుకోవాలని ఐఆర్‌డీఏఐ ఆదేశించడం గమనార్హం.  

→ ఆరోగ్య బీమా రక్షణ అన్నది అవసరంలో ఆదుకోవడానికే. కానీ, సాంకేతిక కారణాలు చూపి నో చెప్పేందుకు కాదని కోర్టు తీర్పు స్పష్టం చేస్తోంది.  

ఆలస్యం అయితే..?
→ ఆందోళన చెందాల్సిన పనే లేదు. డిలే కండోనేషన్‌ లెటర్‌ను క్లెయిమ్‌ పత్రాలకు జత చేయండి. 
→ అందులో పాలసీ నంబర్, పేషెంట్‌ పేరు స్పష్టంగా ఉండాలి. 
→ ఆలస్యం అయినందుకు కారణాన్ని వివరించండి.  
→ న్యాయమైన క్లెయిమ్‌లను సాంకేతిక కారణాల పేరుతో తిరస్కరించరాదన్న ఐఆర్‌డీఏఐ మార్గదర్శకాలు, బొంబే హైకోర్టు తీర్పును ఉదహరించండి.  

సకాలంలో స్పందించండి..
→ క్లెయిమ్‌ దాఖలు ఆలస్యం అయినా అర్హత ఉంటుందని చెప్పి నిర్లక్ష్యం పనికిరాదు.  
→ డిశ్చార్జ్‌ అయిన తర్వాత వీలైనంత త్వరగా క్లెయిమ్‌ దాఖలుకు ప్రయత్నించండి.  
→ క్లెయిమ్‌ దాఖలుకు సమయం పట్టేట్టు ఉంటే బీమా సంస్థకు ముందుగానే దానిపై సమాచారం ఇవ్వండి. 
→ ఒంటరి వ్యక్తులు అయితే ఈ విషయంలో మరొకరి సహకారం తీసుకోవడం మంచిది. 
→ డిశ్చార్జ్‌ సమ్మరీ నుంచి, ప్రతి బిల్లు ఒరిజినల్‌ కాపీలు, పాలసీదారుడి ఆధార్, పాన్‌ కాపీల వరకు ఇలా అన్నింటినీ సిద్ధం చేసుకోవాలి.  

గతంలో తిరస్కరించినవి అయితే..?
→ క్లెయిమ్‌ను ఆలస్యంగా దాఖలు చేశారన్న కారణంతో లోగడ తిరస్కరించినట్టయితే.. తాజాగా మరోసారి రీయింబర్స్‌మెంట్‌ కోసం దరఖాస్తు చేసుకోవచ్చు. 
→ బొంబే హైకోర్టు తీర్పును ప్రస్తావించండి. తన క్లెయిమ్‌ను తిరిగి మదింపు వేయాలని కోరొచ్చు.  
→ ఇప్పటి వరకు అర్హత కలిగిన దరఖాస్తులను సైతం ఆలస్యంగా దాఖలు చేశారన్న కారణంగా బీమా సంస్థలు తిరస్కరిస్తూ వచ్చాయి. కానీ, ఇకపై కొంత మార్పును ఆశించొచ్చు. పాలసీదారులు సైతం కాల నియమాల గురించి అవగాహనతో, నిబంధనలకు అనుగుణంగా వ్యవహరించడం మంచిది.  

తిరస్కరిస్తే..?
→ ఆలస్యాన్ని కారణంగా చూపిస్తూ రీయింబర్స్‌మెంట్‌ క్లెయిమ్‌ను తిరస్కరిస్తే బీమా కంపెనీలోని గ్రీవెన్స్‌ సెల్‌ను సంప్రదించాలి. 
→ స్పందన లేకపోతే బీమా అంబుడ్స్‌మన్‌ దృష్టికి తీసుకెళ్లాలి.  
→ అప్పటికీ ఉపయోగం లేకపోతే కోర్టును ఆశ్రయించడమే మార్గం.  

– సాక్షి, వెల్త్‌ డెస్క్‌