వ్యాధి వివరాలు చెప్పినా పాలసీ రద్దు! అసలేమైందంటే..

ఆరోగ్య బీమా రంగానికి దిశా నిర్దేశం చేసేలా తెలంగాణ రాష్ట్ర వినియోగదారుల వివాదాల పరిష్కార కమిషన్‌ కీలకమైన తీర్పును వెలువరించింది. పాలసీ తీసుకునే సమయంలో ముందస్తు వ్యాధుల వివరాలను స్పష్టంగా వెల్లడించినప్పటికీ కేవలం వ్యాపార ప్రయోజనాల కోసం లేదా నిబంధనలను సాకుగా చూపి పాలసీలను ఏకపక్షంగా రద్దు చేయడం బీమా సంస్థలకు చెల్లదని తేల్చిచెప్పింది. పాలసీదారుల హక్కులకు భంగం కలిగిస్తూ నిబంధనలను ఉల్లంఘించే కంపెనీల తీరుపై తీవ్ర ఆగ్రహం వ్యక్తం చేసింది.

అసలేం జరిగిందంటే..

హైదరాబాద్‌కు చెందిన 70 ఏళ్ల వృద్ధ వైద్యుడు డాక్టర్‌ స్వరూప్‌ ఈ న్యాయపోరాటంలో విజయం సాధించారు. వివరాల్లోకి వెళితే.. ఆయన తొలుత 2015 డిసెంబర్‌లో ఓరియంటల్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ సంస్థ నుంచి రూ.5 లక్షల ఆరోగ్య బీమా పాలసీని తీసుకున్నారు. అనంతరం పోర్టబిలిటీ విధానం ద్వారా కేర్‌ హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ సంస్థకు మారి రూ.10 లక్షల వ్యక్తిగత బీమా కవరేజీ కలిగిన ‘కేర్‌ షీల్డ్‌’ ప్లాన్‌ను ఎంచుకున్నారు. దీనికోసం ఆయన ఏకంగా రూ.85,522 ప్రీమియం చెల్లించారు.

అయితే, 2023 జులైలో ప్రోస్టేట్‌ సంబంధిత సమస్యతో ఆసుపత్రిలో చేరిన ఆయన నగదు రహిత (క్యాష్‌లెస్) వైద్య సేవలను పొందేందుకు ప్రయత్నించగా బీమా సంస్థ డబ్బు చెల్లించలేదు. ముందస్తు వ్యాధి వివరాలను వెల్లడించలేదంటూ క్లెయిమ్‌ను తిరస్కరించడమే కాకుండా పాలసీని రద్దు చేస్తున్నట్లు ప్రకటించింది. తరచూ మూత్రవిసర్జన సమస్య, మందుల వాడకం, క్యాన్సర్‌ వివరాలను ఆయన దాచిపెట్టారంటూ నింద మోపింది.

వినియోగదారుల కమిషన్‌లో ఫిర్యాదు

ఈ ఏకపక్ష నిర్ణయాన్ని సవాలు చేస్తూ డాక్టర్‌ స్వరూప్‌ వినియోగదారుల కమిషన్‌ను ఆశ్రయించారు. తాను పాలసీ తీసుకునే నాటికి ముందస్తు వ్యాధి వివరాలను ప్రతిపాదన పత్రంలో పొందుపరిచానని, తనకు క్యాన్సర్‌ నిర్ధారణ అయిన బయాప్సీ రిపోర్ట్‌ పాలసీ అమల్లోకి వచ్చిన తర్వాతే వచ్చిందని ఆయన స్పష్టం చేశారు. ఈ వాదనలను పరిశీలించిన రాష్ట్ర కమిషన్‌.. కేర్‌ హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ అప్పీలును కొట్టివేస్తూ ఇటీవల తుది తీర్పు వెలువరించింది. సంబంధిత ప్రీమియం స్వీకరించి పాలసీని తక్షణమే పునరుద్ధరించాలని, బాధితుడికి రూ.20 వేల మానసిక క్షోభ పరిహారం, రూ.10 వేల న్యాయపరమైన ఖర్చులు చెల్లించాలని స్పష్టమైన ఆదేశాలు జారీ చేసింది.

తీర్పు వెనుక ఉన్న అంశాలు

ఈ కేసు విచారణ సమయంలో కమిషన్‌ పలు కీలక అంశాలను నిశితంగా పరిశీలించింది. కేర్‌ హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ పాలసీ 2021 జనవరి 17న అమల్లోకి రాగా, ప్రోస్టేట్‌ క్యాన్సర్‌ను నిర్ధారించే బయాప్సీ రిపోర్ట్ అదే ఏడాది డిసెంబర్‌లో వచ్చింది. అంటే పాలసీ ప్రారంభమైన సమయానికి ఆయనకు ఆ వ్యాధి సోకినట్లు ఎలాంటి ఆధారాలూ లేవని కమిషన్‌ స్పష్టం చేసింది. అంతేకాకుండా, ప్రతిపాదన పత్రంలో ముందస్తు ఆరోగ్య సమస్యల గురించి అడిగిన ప్రశ్నకు డాక్టర్‌ స్వరూప్‌ ‘అవును’ అని సమాధానం ఇచ్చారు. కానీ, ప్రత్యేకించి మూత్రవిసర్జన సమస్యలు లేదా నిర్దిష్ట మందుల వాడకం గురించి కంపెనీ ఎలాంటి ప్రశ్నలు అడగలేదని గుర్తించింది. ఈ నేపథ్యంలో వివరాలు వెల్లడించలేదంటూ పాలసీదారులపై నింద మోపడం సరికాదని అభిప్రాయపడింది.

అన్నిటికంటే ముఖ్యంగా, పాలసీ ఒప్పందంలోని క్లాజ్‌ 5.1.7(సి) ప్రకారం.. తప్పుడు సమాచారం లేదా మోసం నిరూపితమైతే పాలసీని రద్దు చేయడానికి ముందుగా 15 రోజుల లిఖితపూర్వక నోటీసు జారీ చేయడం తప్పనిసరి. కానీ కేర్‌ హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ ఈ నిబంధనను పాటించకుండా నేరుగా పాలసీని రద్దు చేయడం స్పష్టమైన సేవాలోపంగా కమిషన్‌ తేల్చింది.

పాలసీదారులు తీసుకోవాల్సిన జాగ్రత్తలు

ఈ తీర్పు నేపథ్యంలో బీమా రంగ నిపుణులు కొన్ని హెచ్చరికలు జారీ చేస్తున్నారు. పాలసీ తీసుకునేటప్పుడు ప్రతిపాదన పత్రంలో ప్రతి ఆరోగ్య సంబంధిత ప్రశ్నకు అత్యంత పారదర్శకంగా, వాస్తవ వివరాలతో సమాధానం ఇవ్వాలి. గతంలో ఉన్న అనారోగ్యాలు, సర్జరీలు, వాడిన మందుల వివరాలను రికార్డుల్లో ఉంచుకోవాలి. ఆన్‌లైన్‌లో దరఖాస్తు చేసినా, ఆ పత్రం తాలూకు కాపీని భద్రపరుచుకోవడం ఉత్తమం.

మరోవైపు, బీమా రంగ నియంత్రణ సంస్థ ఐఆర్‌డీఏఐ నిబంధనల ప్రకారం.. ఆరోగ్య బీమాలో మారటోరియం వ్యవధిని 8 ఏళ్ల నుంచి 5 ఏళ్లకు (60 నెలలు) కుదించారు. ఈ ఐదేళ్ల కాలపరిమితి ముగిసిన తర్వాత మోసం రుజువైన సందర్భాలలో మినహా చిన్నపాటి వివరాల వెల్లడి లోపాలను సాకుగా చూపి క్లెయిమ్‌లను తిరస్కరించడానికి బీమా సంస్థలకు హక్కు ఉండదు. అలాగే కొత్త వ్యక్తిగత పాలసీలకు 30 రోజుల ఫ్రీలుక్‌ గడువు కూడా లభిస్తుంది. అయితే, ఈ తీర్పును అడ్డం పెట్టుకుని ఎవరూ తప్పుడు సమాచారం ఇవ్వడానికి వీలు లేదు. వ్యాధి వివరాలను ఉద్దేశపూర్వకంగా దాచిపెట్టినట్లు రుజువైతే బీమా సంస్థలకు చట్టపరమైన రక్షణ ఉంటుందని న్యాయ నిపుణులు హెచ్చరిస్తున్నారు.

ఇదీ చదవండి: రూ.130 కోట్లకు అమ్ముడైన గోల్కొండ వజ్రం