ఆరోగ్య బీమా.. ఆదుకునే కవచమా? చక్రవ్యూహమా?

ఆరోగ్య బీమా అనేది ఆపద సమయంలో ఆదుకునే ఒక రక్షా కవచం. కానీ, అవసరానికి ఆ కవచం పనిచేయకపోతే పరిస్థితి ఏమిటి? ప్రస్తుతం దేశంలో ఇలాంటి సంఘటనలే ఎక్కువగా జరుగుతున్నాయి. ఏదైనా ప్రమాదం జరిగి ఆసుపత్రి ఖర్చుల కోసం క్లెయిమ్ చేస్తే.. ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీలు ఏదో ఒక కారణంతో తిరస్కరించడం లేదా సగం డబ్బులే ఇవ్వడం వంటివి సాధారణమయ్యాయి. ఈ నేపథ్యంలో అధికారిక గణాంకాలు, నిపుణుల విశ్లేషణతో రూపొందించిన ప్రత్యేక కథనం మీ కోసం..

క్లెయిమ్ ఎందుకు రిజెక్ట్ అవుతుంది?

వైద్య ఖర్చులు ఆకాశాన్నంటుతున్న తరుణంలో సామాన్యుడికి ఆరోగ్య బీమా కొండంత అండ. అయితే, క్లెయిమ్ సెటిల్‌మెంట్ విషయంలో పాలసీదారుల నుంచి ఫిర్యాదులు వెల్లువెత్తుతున్నాయి. అధికారిక గణాంకాల ప్రకారం, 2026 ఆర్థిక సంవత్సరం మొదటి 11 నెలల్లో ‘బీమా భరోసా’ పోర్టల్‌లో నమోదైన ఫిర్యాదులు, 2025 ఆర్థిక సంవత్సరం మొత్తం ఫిర్యాదుల సంఖ్యను మించిపోయాయి. ఫిబ్రవరి 2026 నాటికి ఈ పోర్టల్‌లో సుమారు 73,729 ఫిర్యాదులు నమోదవ్వడం పరిస్థితి తీవ్రతకు అద్దం పడుతోంది. ఇందులో దాదాపు 69% ఫిర్యాదులు కేవలం క్లెయిమ్ తిరస్కరణ లేదా జాప్యానికి సంబంధించినవే కావడం గమనార్హం.

క్లెయిమ్ తిరస్కరణకు ప్రధాన కారణాలు

బీమా సంస్థలు క్లెయిమ్‌లను తిరస్కరించడానికి నిబంధనలతోపాటు పాలసీదారుల అవగాహన లోపం కూడా ఒక కారణం. క్లెయిమ్ రిజెక్ట్ కావడానికి ప్రధానంగా ఐదు కారణాలు కనిపిస్తున్నాయి.

ముందస్తు వ్యాధులను చెప్పకపోవడం..

పాలసీ తీసుకునేటప్పుడు బీపీ, షుగర్ వంటి పాత జబ్బుల గురించి దాచడం అతిపెద్ద తప్పు. 36 నెలల నిరీక్షణ కాలం (మారటోరియం పీరియడ్‌) ముగియకముందే ఇలాంటివి బయటపడితే కంపెనీలు క్లెయిమ్‌ను నేరుగా తిరస్కరిస్తాయి.

వెయిటింగ్ పీరియడ్

కొత్తగా పాలసీ తీసుకున్న వెంటనే అన్ని వ్యాధులకు కవరేజీ ఉండదు. సాధారణంగా మొదటి 30 రోజులు (ప్రమాదాలు మినహా) నిర్దిష్ట వ్యాధులకు (హెర్నియా, క్యాటరాక్ట్.. వంటివి) 2-4 ఏళ్ల వెయిటింగ్ పీరియడ్ ఉంటుంది. ఈలోపు క్లెయిమ్ చేస్తే అది రిజెక్ట్ అవుతుంది.

వైద్య అవసరం లేకుండానే ఆసుపత్రిలో చేరిక

కేవలం డయాగ్నోస్టిక్ పరీక్షల కోసం లేదా ఇంట్లోనే చికిత్స పొందే అవకాశం ఉన్న జబ్బులకు ఆసుపత్రిలో చేరితే క్లెయిమ్ రాదు. కనీసం 24 గంటల ఆసుపత్రి చేరిక తప్పనిసరి (డే కేర్ చికిత్సలు మినహా).

• కాస్మెటిక్ సర్జరీలు, దంత చికిత్సలు, విటమిన్ సప్లిమెంట్స్ వంటివి చాలా పాలసీల్లో కవర్ కావు. మీరు పాలసీ తీసుకునే ముందే వీటి గురించి పూర్తిగా తెలుసుకోవాలి.

• ఆసుపత్రిలో చేరిన 24-48 గంటల్లోపు బీమా సంస్థకు సమాచారం ఇవ్వాలి. రీయింబర్స్‌మెంట్ విషయంలో డిశ్చార్జ్ అయిన 15-30 రోజుల్లోపు పత్రాలు సమర్పించకపోతే సమస్యలు ఎదురవుతాయి.

పాలసీ కొనే ముందు చెక్ చేయాల్సినవి..

• పాలసీ డాక్యుమెంట్ అనేది కేవలం కాగితాల కట్ట కాదు, అది ఒక చట్టపరమైన ఒప్పందం. కొనే ముందు కీలక అంశాలపై స్పష్టత తెచ్చుకోవాలి.

• గది అద్దెపై పరిమితి ఉందో లేదో చూడండి. గది అద్దె పరిమితి మించితే, మొత్తం బిల్లులో కంపెనీ కోత విధిస్తుంది.

• బిల్లులో కొంత శాతం మీరే చెల్లించాలనే నిబంధన(కో-పేమెంట్‌) ఉంటే ప్రీమియం తగ్గుతుంది కానీ, క్లెయిమ్ సమయంలో మీ జేబుకు చిల్లు పడుతుంది.

• మీ ఇంటికి దగ్గరలో ఉన్న ప్రముఖ ఆసుపత్రులు ఆ బీమా నెట్‌వర్క్‌లో ఉన్నాయో లేదో సరిచూసుకోండి.

• ఒకే ఏడాదిలో ఒకటికంటే ఎక్కువసార్లు అనారోగ్యం పాలైతే బీమా మొత్తం (సమ్‌ అస్యూర్డ్‌) తిరిగి రీఛార్జ్ అయ్యే సౌకర్యం ఉందో లేదో చూడండి.

ఇన్సూరెన్స్ ఏజెంట్ చెప్పే మాటల కంటే పాలసీలోని ‘కీ ఫీచర్స్ డాక్యుమెంట్’ చదవడం ఉత్తమం. ఏదైనా ఫిర్యాదు ఉంటే మొదట బీమా సంస్థకు, అక్కడ పరిష్కారం లభించకపోతే ఐఆర్‌డీఏఐ ‘బీమా భరోసా’ పోర్టల్ లేదా ఇన్సూరెన్స్ అంబడ్స్‌మన్‌ను ఆశ్రయించవచ్చు.

ఇదీ చదవండి: ఒక్కసారిగా తిరగబడిన బంగారం ధరలు